專家解答“報(bào)行合一”中最頭疼的問題:怎樣把握“合規(guī)邊界”才能不被處罰?政策解讀
注:本文原題《“報(bào)行合一”的合規(guī)邊界在哪里,如何判斷實(shí)質(zhì)性改變保險(xiǎn)條款費(fèi)率?》,當(dāng)前文章標(biāo)題為編者所改;文章作者王德明,法學(xué)博士,律師,注冊(cè)會(huì)計(jì)師(非執(zhí)業(yè)),系中國(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)法律專業(yè)委員會(huì)委員,中國(guó)保險(xiǎn)資管業(yè)協(xié)會(huì)法律合規(guī)專業(yè)委員會(huì)委員,中國(guó)人民大學(xué)法律碩士實(shí)務(wù)導(dǎo)師,中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)獨(dú)立董事人才庫(kù)備選人,蘭臺(tái)律師事務(wù)所高級(jí)顧問。
近年來(lái),“報(bào)行合一”是行業(yè)監(jiān)管的重點(diǎn)領(lǐng)域,保險(xiǎn)產(chǎn)品條款與費(fèi)率監(jiān)管持續(xù)強(qiáng)化。按照監(jiān)管要求,保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照?qǐng)?bào)批或報(bào)備的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率開展業(yè)務(wù),不得通過任何形式對(duì)報(bào)批和報(bào)備的條款內(nèi)容作出實(shí)質(zhì)性改變。由此,是否對(duì)已報(bào)備條款和費(fèi)率進(jìn)行“實(shí)質(zhì)性改變”就成為判斷合規(guī)與違規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)。
但是,在《保險(xiǎn)法》中,還是在監(jiān)管部門規(guī)章及規(guī)范性文件中,均未對(duì)“實(shí)質(zhì)性改變”作出明確的界定,在監(jiān)管處罰案例中,監(jiān)管部門也未系統(tǒng)說明“實(shí)質(zhì)性改變”的判斷標(biāo)準(zhǔn)。
同時(shí),《保險(xiǎn)法》上也規(guī)定,投保人可以和保險(xiǎn)公司協(xié)商,對(duì)保險(xiǎn)合同進(jìn)行特別約定,實(shí)踐中簽署補(bǔ)充協(xié)議及增加特別約定也普遍存在。那么補(bǔ)充協(xié)議及特約可以約定哪些內(nèi)容,保險(xiǎn)公司執(zhí)行“報(bào)行合一”的合規(guī)界限是什么,哪些約定會(huì)被認(rèn)為是違反了“報(bào)行合一”而面臨監(jiān)管處罰?這都是當(dāng)前保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)普遍關(guān)注的問題。
《保險(xiǎn)法》是“報(bào)行合一”的底層依據(jù),各類監(jiān)管規(guī)定不斷細(xì)化相關(guān)要求
保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)具有長(zhǎng)期性、社會(huì)性的特點(diǎn),在主要國(guó)家和地區(qū)保險(xiǎn)通常都屬于強(qiáng)監(jiān)管的行業(yè)。保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率與公司穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)及風(fēng)險(xiǎn)形成密切相關(guān),保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)、費(fèi)率厘定需要嚴(yán)格遵循法律及監(jiān)管規(guī)定,這也是保險(xiǎn)產(chǎn)品區(qū)別于其他金融產(chǎn)品的一個(gè)重要特點(diǎn)。
《保險(xiǎn)法》中規(guī)定了保險(xiǎn)產(chǎn)品條款費(fèi)率監(jiān)管要求。第一百三十五條規(guī)定保險(xiǎn)產(chǎn)品的審批和備案制度,對(duì)于關(guān)系社會(huì)公眾利益的保險(xiǎn)險(xiǎn)種、依法實(shí)行強(qiáng)制保險(xiǎn)的險(xiǎn)種和新開發(fā)的人壽保險(xiǎn)險(xiǎn)種實(shí)行審批制,除此之外,其他保險(xiǎn)險(xiǎn)種的保險(xiǎn)條款和費(fèi)率報(bào)監(jiān)管機(jī)構(gòu)備案。第一百七十條規(guī)定,未按照規(guī)定使用經(jīng)批準(zhǔn)或者備案的保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)費(fèi)率的,由保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)責(zé)令改正,處十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的,可以限制其業(yè)務(wù)范圍、責(zé)令停止接受新業(yè)務(wù)或者吊銷業(yè)務(wù)許可證。《保險(xiǎn)法》的上述兩條規(guī)定,就構(gòu)成了“報(bào)行合一”監(jiān)管的法律淵源。
監(jiān)管規(guī)定中對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品條款費(fèi)率監(jiān)管做了進(jìn)一步的細(xì)化規(guī)定。《財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司產(chǎn)品和費(fèi)率管理辦法》(銀保監(jiān)會(huì)令[2021]10號(hào))強(qiáng)調(diào),不得以任何方式改變經(jīng)審批或備案的保險(xiǎn)條款或者保險(xiǎn)費(fèi)率。
財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)領(lǐng)域“報(bào)行合一”推行較早,從車險(xiǎn)費(fèi)率改革開始強(qiáng)調(diào)車險(xiǎn)“報(bào)行合一”監(jiān)管要求。
新下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)非車險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管有關(guān)事項(xiàng)的通知》(金發(fā)〔2025〕36號(hào)),將“報(bào)行合一”推廣到非車險(xiǎn)領(lǐng)域,強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)備案的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不得通過特別約定、批單、協(xié)議、備忘錄等方式實(shí)質(zhì)改變經(jīng)備案的保險(xiǎn)條款責(zé)任,不得通過違規(guī)拆分保險(xiǎn)標(biāo)的、拆分保險(xiǎn)金額、更改被保險(xiǎn)人屬性、更改標(biāo)的使用性質(zhì)、提高或降低免賠額(率)等形式變相調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率。
人身險(xiǎn)方面,《人身保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率管理辦法(2015修訂)》規(guī)定,保險(xiǎn)公司變更已經(jīng)審批或者備案的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率,改變其保險(xiǎn)責(zé)任、險(xiǎn)種類別或者定價(jià)方法的,應(yīng)當(dāng)將保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率重新報(bào)送審批或者備案。未按照規(guī)定使用經(jīng)批準(zhǔn)或者備案的保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)費(fèi)率的,按照保險(xiǎn)法第一百七十條予以處罰。
《意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》第二十五條規(guī)定,保險(xiǎn)公司通過特別約定、簽訂補(bǔ)充協(xié)議等形式實(shí)質(zhì)改變經(jīng)審批或備案的保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)費(fèi)率的,監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以根據(jù)《國(guó)保險(xiǎn)法》及有關(guān)規(guī)定,采取有關(guān)監(jiān)管措施或?qū)嵤┬姓幜P。
人身險(xiǎn)行業(yè)2023年從銀保渠道開始推進(jìn)“報(bào)行合一”,逐步擴(kuò)展到全渠道,銀保、經(jīng)代、個(gè)險(xiǎn)均要嚴(yán)格執(zhí)行“報(bào)行合一”要求。《人身保險(xiǎn)產(chǎn)品“負(fù)面清單”(2025版)》中繼續(xù)強(qiáng)調(diào)要深化“報(bào)行合一”監(jiān)管,嚴(yán)控費(fèi)用一致性。
總體來(lái)看,《保險(xiǎn)法》中規(guī)定了“報(bào)行合一”的法律淵源,監(jiān)管規(guī)定進(jìn)一步細(xì)化了相關(guān)要求,共同構(gòu)成了“報(bào)行合一”監(jiān)管的法律及行業(yè)監(jiān)管規(guī)定依據(jù)。
“報(bào)行合一”是一種經(jīng)營(yíng)干預(yù);維護(hù)“對(duì)價(jià)平衡原則”有助于行業(yè)長(zhǎng)期發(fā)展
保險(xiǎn)是集合眾人之力分散風(fēng)險(xiǎn)的制度,投保人繳納保費(fèi)形成資金池,用于賠償被保險(xiǎn)人發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)損失,本質(zhì)上是保險(xiǎn)人承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)與投保人支付風(fēng)險(xiǎn)對(duì)價(jià)的交換。
保險(xiǎn)產(chǎn)品是保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的起點(diǎn)。保險(xiǎn)條款中約定保險(xiǎn)公司收取保險(xiǎn)費(fèi),承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)事故損失發(fā)生的賠償責(zé)任;投保人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)率,依賴于對(duì)所承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率、損失程度以及保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成本的綜合測(cè)算。保險(xiǎn)條款與費(fèi)率之間具有高度內(nèi)在關(guān)聯(lián)性,對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍、賠付條件或賠付結(jié)構(gòu)的調(diào)整,包括擴(kuò)大或縮小范圍,均可能對(duì)既有的保險(xiǎn)產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)基礎(chǔ)產(chǎn)生影響。
從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度,金融市場(chǎng)的信息不對(duì)稱與外部性決定了保險(xiǎn)產(chǎn)品監(jiān)管必要性。保險(xiǎn)產(chǎn)品的“報(bào)行合一”,可以視作監(jiān)管對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的一種行政干預(yù),對(duì)市場(chǎng)機(jī)制失靈的一種應(yīng)對(duì),目的是緩解市場(chǎng)(競(jìng)爭(zhēng))機(jī)制在保險(xiǎn)這一特殊行業(yè)屬性下失靈導(dǎo)致的公共福利受損。
從法律角度來(lái)看,“報(bào)行合一”的基礎(chǔ)是保險(xiǎn)法上的“對(duì)價(jià)平衡原則”,保險(xiǎn)公司承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)與投保人支付的保費(fèi)之間,應(yīng)當(dāng)形成一種公平、合理的平衡關(guān)系。簡(jiǎn)言之,就是 “風(fēng)險(xiǎn)越高,保費(fèi)越貴;風(fēng)險(xiǎn)越低,保費(fèi)越便宜” ,以確保保險(xiǎn)合同對(duì)雙方都公平,不損害任何一方的利益。
堅(jiān)持對(duì)價(jià)平衡原則有利于維護(hù)行業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。如果保險(xiǎn)公司在實(shí)際銷售中支付遠(yuǎn)高于產(chǎn)品精算假設(shè)的渠道手續(xù)費(fèi),這些超額費(fèi)用最終可能侵蝕公司利潤(rùn)、危及償付能力,如果通過未來(lái)提高保費(fèi)等方式轉(zhuǎn)嫁給投保人,破壞精算時(shí)設(shè)定的風(fēng)險(xiǎn)與保費(fèi)的對(duì)價(jià)平衡關(guān)系,也會(huì)損害保險(xiǎn)消費(fèi)者利益。
綜合來(lái)看,對(duì)產(chǎn)品費(fèi)率進(jìn)行強(qiáng)監(jiān)管有經(jīng)濟(jì)學(xué)和法律上的邏輯,“報(bào)行合一”監(jiān)管的目的:
一是維護(hù)社會(huì)公眾利益,保障條款制定公平公正,維護(hù)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人的合法權(quán)益;
二是維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)秩序,避免市場(chǎng)不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)尤其是價(jià)格惡性競(jìng)爭(zhēng),不危及保險(xiǎn)公司的償付能力和財(cái)務(wù)穩(wěn)健;
三是維持對(duì)價(jià)平衡原則,費(fèi)率厘定應(yīng)當(dāng)基于對(duì)實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)水平和保險(xiǎn)責(zé)任的測(cè)算,確保保費(fèi)與承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)相匹配,符合精算的大數(shù)法則。
《保險(xiǎn)法》未能明確“實(shí)質(zhì)性改變報(bào)備條款費(fèi)率”認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),監(jiān)管規(guī)定、實(shí)際罰單中透露監(jiān)管傾向
《保險(xiǎn)法》中沒有明確構(gòu)成實(shí)質(zhì)性變更批準(zhǔn)和備案保險(xiǎn)產(chǎn)品的具體標(biāo)準(zhǔn)。從監(jiān)管規(guī)定中列舉產(chǎn)品條款的規(guī)定以及處罰案例中的情形,可以歸納實(shí)質(zhì)性改變報(bào)備條款費(fèi)率的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
(一)監(jiān)管規(guī)定中對(duì)實(shí)質(zhì)性改變保險(xiǎn)條款方式的列舉
原保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于實(shí)施<財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率管理辦法>有關(guān)問題的通知》(保監(jiān)發(fā)〔2010〕43號(hào))中,規(guī)定了修改保險(xiǎn)責(zé)任或者保險(xiǎn)費(fèi)率超過報(bào)經(jīng)備案的范圍的需要重新報(bào)備,“修改保險(xiǎn)責(zé)任是指增加、減少或免除保險(xiǎn)人責(zé)任,增加、減少或免除投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任或受益人權(quán)利,包括但不限于通過保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)單證對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除進(jìn)行修改。”
《責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》(銀保監(jiān)辦發(fā)〔2020〕117號(hào))規(guī)定了未按照規(guī)定使用經(jīng)批準(zhǔn)或者備案的保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)費(fèi)率的情形,“包括但不限于通過保單特別約定、簽訂補(bǔ)充協(xié)議等形式改變經(jīng)審批或者備案的保險(xiǎn)產(chǎn)品”。
《信用保證保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)督管理暫行辦法》(保監(jiān)財(cái)險(xiǎn)〔2017〕180號(hào),已失效)第九條列舉了實(shí)質(zhì)性改變的方式,包括但不限于保險(xiǎn)標(biāo)的、保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、保險(xiǎn)費(fèi)率、賠付方式、賠償處理等。
《關(guān)于加強(qiáng)非車險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管有關(guān)事項(xiàng)的通知》(金發(fā)〔2025〕36號(hào))規(guī)定,財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)不得通過特別約定、批單、協(xié)議、備忘錄等方式實(shí)質(zhì)改變經(jīng)備案的保險(xiǎn)條款責(zé)任,不得通過違規(guī)拆分保險(xiǎn)標(biāo)的、拆分保險(xiǎn)金額、更改被保險(xiǎn)人屬性、更改標(biāo)的使用性質(zhì)、提高或降低免賠額(率)等形式變相調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率。
綜合歸納上述監(jiān)管規(guī)定,通過特別約定、批單、協(xié)議、備忘錄等方式,改變經(jīng)審批或備案的保險(xiǎn)產(chǎn)品條款及費(fèi)率,包括對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的、保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、保險(xiǎn)費(fèi)率、賠付方式、賠償處理等內(nèi)容的調(diào)整,都可能涉及實(shí)質(zhì)性改變備案的條款和費(fèi)率。
(二)從處罰案例來(lái)看監(jiān)管的實(shí)質(zhì)判斷規(guī)則
綜合近年來(lái)處罰案例,監(jiān)管部門在判斷是否構(gòu)成實(shí)質(zhì)性變更時(shí),通常從條款、費(fèi)率兩大方面來(lái)進(jìn)行判斷,具體關(guān)注要點(diǎn)如下:
1、未按照備案條款執(zhí)行的處罰案例
重點(diǎn)看是否改變了保險(xiǎn)責(zé)任、免責(zé)范圍、給付條件、權(quán)利義務(wù)分配。一般認(rèn)定為“實(shí)質(zhì)性改變”的情形包括:
● 擴(kuò)大或縮小保險(xiǎn)責(zé)任:增加賠付情形、放寬觸發(fā)條件;如將“重大疾病”擴(kuò)展解釋為更多疾病;通過核賠口徑變相增加賠付概率等;
● 變相弱化免責(zé)或限制條件:報(bào)備條款有免責(zé),但銷售、理賠實(shí)踐中不執(zhí)行;通過“服務(wù)說明”“理賠指引”“銷售話術(shù)”承諾突破免責(zé)條款等;或通過特別約定、內(nèi)部理賠規(guī)則或銷售承諾,對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任的適用條件作出實(shí)質(zhì)性放寬,擴(kuò)大了保險(xiǎn)責(zé)任的實(shí)際覆蓋范圍等;
● 改變保險(xiǎn)金給付結(jié)構(gòu):由定額給付變?yōu)楸壤o付(或反之);增加額外給付、補(bǔ)償、返還安排等;
● 改變合同權(quán)利義務(wù)平衡:加重保險(xiǎn)人責(zé)任、減輕投保人義務(wù);改變是否續(xù)保、是否解除、是否拒賠的關(guān)鍵條件等;
● 通過系統(tǒng)設(shè)置、內(nèi)部管理規(guī)定改變合同約定內(nèi)容,核賠規(guī)則與條款不一致系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算賠付突破條款等;
● 改變保險(xiǎn)產(chǎn)品的性質(zhì)。如通過修改保險(xiǎn)責(zé)任范圍、給付方式等,產(chǎn)品屬性發(fā)生改變;
實(shí)踐中,不能用保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的“解釋”“操作細(xì)則”“服務(wù)承諾”去突破條款本身。
2、未按照備案費(fèi)率執(zhí)行的處罰案例
以客觀結(jié)果作為判斷基礎(chǔ),只要實(shí)際執(zhí)行的費(fèi)率水平與備案費(fèi)率不一致,即可認(rèn)定違規(guī)。
屬于“實(shí)質(zhì)性改變費(fèi)率”的典型情形包括:
● 實(shí)際收費(fèi)與報(bào)備費(fèi)率不一致:報(bào)備費(fèi)率區(qū)間之外定價(jià),折扣、返現(xiàn)、補(bǔ)貼后實(shí)際保費(fèi)下降等;
● 通過非保費(fèi)形式變相降價(jià):贈(zèng)送現(xiàn)金、購(gòu)物卡、實(shí)物;捆綁返利、積分可直接兌換現(xiàn)金等;
● 通過“組合銷售”改變有效費(fèi)率:如主險(xiǎn)保費(fèi)不變,但附加險(xiǎn)實(shí)質(zhì)返還保費(fèi);
還有一種情況,雖未對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)率表作出形式性修改,但在實(shí)際承保過程中,通過“營(yíng)銷費(fèi)用”“渠道補(bǔ)貼”“活動(dòng)讓利”等變相返還利益或調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)的方式,導(dǎo)致投保人實(shí)際負(fù)擔(dān)的保險(xiǎn)對(duì)價(jià)低于備案費(fèi)率,也有可能被認(rèn)定為“未按照備案費(fèi)率執(zhí)行”。
保險(xiǎn)人與合同當(dāng)事人“特別約定”也須具備合理界限
《保險(xiǎn)法》允許保險(xiǎn)合同當(dāng)事人在協(xié)商一致后可以對(duì)保險(xiǎn)合同條款進(jìn)行補(bǔ)充約定,雙方協(xié)商形成的合同條款即為當(dāng)事人的保險(xiǎn)合同“另有約定”條款,《保險(xiǎn)法》第二十條規(guī)定了保險(xiǎn)合同的協(xié)商變更。
基于對(duì)價(jià)平衡原則,合理的特別約定通常限于風(fēng)險(xiǎn)事實(shí)的具體化或責(zé)任邊界的限定性解釋,如確定被保險(xiǎn)標(biāo)的范圍、條款規(guī)定范圍內(nèi)調(diào)整保障范圍、相應(yīng)調(diào)整保費(fèi)等,這些協(xié)商補(bǔ)充內(nèi)容其目的在于減少不確定性,而非擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)覆蓋范圍。此類約定并不改變精算模型的核心參數(shù),原則上不構(gòu)成實(shí)質(zhì)性改變。
相反,如通過特別約定擴(kuò)大保險(xiǎn)責(zé)任、放寬事故認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)或調(diào)整賠付結(jié)構(gòu)的行為,則直接影響精算假設(shè),可能被視為對(duì)報(bào)備條款和費(fèi)率的實(shí)質(zhì)性變更。
總結(jié)
目前《保險(xiǎn)法》及監(jiān)管法規(guī)中沒有對(duì)“實(shí)質(zhì)性變更”進(jìn)行明確的界定。綜合歸納一些監(jiān)管規(guī)定列舉及監(jiān)管處罰案例,對(duì)保險(xiǎn)條款“實(shí)質(zhì)性變更”的判斷回歸到是否違反了保險(xiǎn)法上的對(duì)價(jià)平衡原則,是否改變了精算定價(jià)基礎(chǔ),在此基礎(chǔ)上,還會(huì)考量是否影響市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng),是否損害投保人及被保險(xiǎn)人的利益等。也建議監(jiān)管機(jī)構(gòu)能通過適當(dāng)方式對(duì)“報(bào)行合一”的具體標(biāo)準(zhǔn)予以明確,便于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更好的貫徹落實(shí)。
同時(shí),對(duì)于“實(shí)質(zhì)性改變”保險(xiǎn)條款費(fèi)率的認(rèn)定,采用實(shí)質(zhì)重于形式的方法,無(wú)論通過何種形式,如果實(shí)質(zhì)性改變了報(bào)備的條款費(fèi)率,均有可能被監(jiān)管認(rèn)定為違反了“報(bào)行合一”,這對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)落實(shí)“報(bào)行合一”提出了更高的要求。
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